California Quiere Transformar Medi-Cal En Un ‘Cuidado Integral De La Persona’

A los 66 años, Edward El tiene una nueva oportunidad de vida, literalmente. En dos semanas, se mudará a su propio apartamento en Berkeley después de pasar la mayor parte de los últimos 16 años sin hogar.

Hace años, una lesión en la espalda y los nervios pinzados en las piernas hicieron que pararse y caminar fuera doloroso, y lo despidieron de su trabajo en la construcción. Terminó en “refugio tras refugio tras refugio”.

Pero hace nueve meses, se mudó a uno de los 12 refugios Project Roomkey en el condado de Alameda diseñado para reducir el Covid-19 entre la población sin hogar. Lo conectaron con un navegador de vivienda, un consejero y personal médico. Le ayudaron a solicitar una vivienda asequible y cupones de asistencia para el alquiler, y se coordinaron con los propietarios que les darían una oportunidad a los inquilinos sin hogar. Ahora pagará una fracción del costo de vivir en un área donde los apartamentos de una habitación a menudo superan los $3,000 por mes.

El equipo también se aseguró de que estuviera inscrito en Medi-Cal y tuviera transporte a sus citas médicas. Dijo que no podría haber navegado por la variedad de sistemas complejos si no fuera por su nuevo equipo de gestión de casos. “Estoy feliz. Sabían de programas que yo no conocía que me permitieron obtener un lugar”, dijo.

La gestión intensiva de casos como este es un ejemplo de los cambios ambiciosos y radicales que California realizó en Medi-Cal a partir de enero bajo una iniciativa llamada CalAIM, o California Avanzando e Innovando Medi-Cal.

Medi-Cal ofrece seguro medico a los californianos de bajos ingresos y sirve como salvavidas para casi la mitad de los niños del estado, uno de cada cinco adultos y 2 millones de adultos mayores y personas con discapacidades. Pero el programa es ineficiente: más de la mitad del presupuesto anual de aproximadamente $133 mil millones de Medi-Cal se gasta en solo el 5% de las personas con necesidades mayores del programa: personas con múltiples problemas de salud complejos agravados por la falta de vivienda, la pobreza, el abuso de sustancias, enfermedades mentales o encarcelamiento, según el Departamento de Servicios de Atención Médica .

Durante los próximos cinco años, el objetivo de CalAIM es abordar los factores que impulsan el deterioro de la salud, como la inseguridad alimentaria y la inestabilidad de la vivienda, en un esfuerzo por reducir las costosas visitas al departamento de emergencias, las hospitalizaciones y las estancias en hogares de ancianos. El rediseño del programa se basa en principios de “cuidado integral de la persona”, que ayuda a las personas a evitar situaciones que empeoren su salud física y mental.

“Esto fue diseñado a nivel del condado para identificar poblaciones de muy alto riesgo, a menudo personas que acudieron a la sala de emergencias de cinco a 10 veces al mes”. dijo Erica Murray, presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Hospitales Públicos y Sistemas de Salud de California.

En su presupuesto de enero, el gobernador Gavin Newsom propuso $8 mil millones durante cinco años para implementar el programa, alrededor del 6 % del presupuesto total de Medi-Cal. Se incluyen pagos temporales a planes de atención administrada para ofrecer una mejor administración de casos y otros servicios.

Históricamente, estos llamados determinantes sociales de la salud no han sido cubiertos por seguros de salud como Medi-Cal. Sin embargo, tienen un impacto enorme en las personas que a menudo luchan contra la inestabilidad económica, la mala nutrición, la discriminación, la violencia y la exposición al aire y al agua contaminada.

“Uno de mis pacientes lo llama impedimentos sociales para la salud”, dijo la Dra. Kathleen Clanon, directora médica del condado de Alameda.

Ningún otro estado ha montado un programa tan completo que envuelve tantos elementos. La escala tampoco tiene precedentes: Medi-Cal brinda seguro médico a más de 13 millones de personas.

“Este es un gran problema. California no solo está tomando la delantera, sino que también está sentando un precedente para que otros estados lo sigan”, dijo Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access California, un grupo de defensa del consumidor.

Los programas piloto en 25 condados ayudan a que CalAIM despegara. Aproximadamente 108,000 pacientes de Medi-Cal se inscribieron en programas piloto del condado y 15,000 en programas piloto de atencion administrada durante un período de dos años, según un análisis inicial realizado por investigadores de la UCLA. Como resultado del éxito, los funcionarios federales otorgaron una exención permitiendo que CalAIM avance durante los próximos cinco años.

En el condado de Placer, David Norris, de 67 años, fue uno de los pacientes que se benefició de los programas experimentales.

Norris terminó en un refugio para personas sin hogar después de que muriera su madre, a quien cuidó durante mucho tiempo. Gana $900 al mes en Seguro Social y jubilación, pero no es suficiente para el alquiler y los gastos de manutención. En abril, una herida infectada en el pie se agudizó hasta el hueso y le costó la pierna izquierda a Norris. Otra infección resultó en más viajes a la sala de emergencias y cirugías posteriores. Varios meses después, una pelea en el refugio terminó con un empujón, una caída y una pierna derecha rota.

Su asistente social, Todd Perbetsky, lo ayudó a inscribirse en Medi-Cal, encontrar un hogar de ancianos para recuperarse y solicitar un vale de vivienda. Ahora está ayudando a Norris a encontrar una vivienda permanente después de dejar el hogar de ancianos.

“Estas son definitivamente personas que se están cayendo por las grietas”, dijo Perbetsky. “Es posible que no se cumplan los criterios de algunos programas. Es posible que necesite vinculación con los servicios. Pueden tener toneladas de barreras incluso para activar CalFresh u otros beneficios para los que califican”.

Norris llamó a Perbetsky un “un gran regalo del cielo. Si no conoces los entresijos, simplemente te escupen. No recibe absolutamente ninguna ayuda. Ahí es donde Todd… me ayuda a mí ya la gente como yo a navegar por las aguas ya cuadrar todo”.

Un sistema complicado

Los servicios integrales no son nuevos, pero no siempre han sido de fácil acceso ni han estado conectados directamente con la atención médica. Cruza la puerta equivocada y es posible que no obtengas ninguna ayuda.

Un paciente sin hogar que sufre de adicción y problemas de salud mental y tiene diabetes tiene que acercarse a tres departamentos diferentes del condado.

“Es un poco como si necesitaras ingredientes para una comida y en lugar de ir al supermercado, tuvieras que ir a diferentes tiendas para conseguir tus proteínas, tus frutas, tus granos y tus vegetales. Y en esas tiendas, tenías que pagar con diferentes tarjetas y navegar por diferentes reglas sobre lo que podías comprar”, dijo Melora Simon, estratega sénior de la California Health Care Foundation.

Esta fragmentación con frecuencia causa barreras a la atención médica y es una de las principales razones por las que el Departamento de Servicios de Atención Médica se enfoca en reformar Medi-Cal bajo CalAIM.

Una de esas barreras es garantizar que los pacientes no se pierdan entre sistemas que tradicionalmente no se comunican entre sí.

Clanon, que también trabaja como médico en el condado de Alameda, dijo hace unos años que una paciente embarazada y seropositiva necesitaba comenzar un tratamiento contra el VIH, pero había dejado el campamento habitual en el que se alojaba y no podía ser encontrado. Una enfermera pasó más de una hora llamando a los departamentos de emergencia locales, refugios para personas sin hogar y administradores de casos para ver si alguien había visto al paciente, sin suerte.

Si el sistema se hubiera integrado, el paciente de Clanon habría sido señalado como necesitada de atención médica crítica cada vez que ingresara a un refugio para personas sin hogar, departamento de emergencia, centro de abuso de sustancias o centro de salud mental.

“CalAIM está intentando solucionar el problema de los sistemas de atención dispares entre diferentes condados y entre diferentes partes del sistema de atención médica”, dijo Diana Douglas, experta en políticas de salud de Health Access California.

  • Kristen Hwang reports on health care and policy for CalMatters. She is passionate about humanizing data-driven stories and examining the intersection of public health and social justice. Kristen earned a master’s degree in journalism and a master’s degree in public health from UC Berkeley, where she researched water quality in the Central Valley. She has previously worked as a beat reporter for The Desert Sun and a stringer for the New York Times. Spanish: Kristen Hwang escribe sobre temas de salud para CalMatters. A ella le gusta “humanizar” las notas basadas en datos y analizar la conexión entre la salud pública y la justicia social. Kristen tiene una maestria en periodismo y una en salud pública de UC Berkeley, donde realizó una investigación sobre la calidad del agua en el Valle Central. Antes trabajó como reportera del Desert Sun y como free lance del NY Times.

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